海南共和“2·27”一般高处坠落事故调查报告
2025年2月27日16时15分许,共和县铁盖乡吾雷塔拉台共和100万千瓦光伏光热项目330kV输变电送出工程送出线路Ⅰ标G166号耐张塔架线施工工地发生一起电力施工作业人员高处坠落事故,导致1人死亡、2人轻伤。事故发生后,共和县人民政府立即启动事故调查工作。2月28日省安委办下发《安全生产工作提醒函》,要求海南州人民政府对“2·27”高处坠落事故进行提级调查。随之,共和县调查工作终止。海南州人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》等有关法律法规,启动调查程序,成立由州政府分管副秘书长任组长,州应急管理局、州发展改革委、共和县政府分管负责同志为副组长,州纪委监委、州公安局、州总工会、共和县应急管理局、州绿色产业发展园区管委会为成员的海南共和“2·27”一般高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”),同时邀请州人民检察院和相关专家参加。12">
事故发生后,共和县人民政府立即启动事故调查工作。2月28日省安委办下发《安全生产工作提醒函》,要求海南州人民政府对“2·27”高处坠落事故进行提级调查。随之,共和县调查工作终止。
海南州人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》等有关法律法规,启动调查程序,成立由州政府分管副秘书长任组长,州应急管理局、州发展改革委、共和县政府分管负责同志为副组长,州纪委监委、州公安局、州总工会、共和县应急管理局、州绿色产业发展园区管委会为成员的海南共和“2·27”一般高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”),同时邀请州人民检察院和相关专家参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则,通过现场勘察、调查取证、询问相关人员等方式,查明了事故发生经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质以及事故单位和相关责任人的责任,并提出了处理建议和防范整改措施。经调查认定,海南共和“2·27”高处坠落事故是因现场安全监管缺失,从业人员违规操作造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况(一)项目及相关单位情况共和100万千瓦光伏光热项目330kV输变电送出工程位于海南州绿色产业发展园区,由海南州西北水电新能源有限公司投资建设,海南州发展和改革委员会核准,总投资38975万元,主要建设内容:新建共和330kV升压站,主变容量3×300+1×150MVA,以1回330kV线路接入香加750kV变电站,架空线路长约66km,导线截面选择4×400mm²。项目建设安装施工共分6个标段。本次事故发生在I标段,该标段于2024年12月25日开工建设,2025年1月20日停工,2025年2月15日复工。"font-family: 'Times New Roman'; line-height: 32px; font-size: 16pt;">
经调查认定,海南共和“2·27”高处坠落事故是因现场安全监管缺失,从业人员违规操作造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况(一)项目及相关单位情况共和100万千瓦光伏光热项目330kV输变电送出工程位于海南州绿色产业发展园区,由海南州西北水电新能源有限公司投资建设,海南州发展和改革委员会核准,总投资38975万元,主要建设内容:新建共和330kV升压站,主变容量3×300+1×150MVA,以1回330kV线路接入香加750kV变电站,架空线路长约66km,导线截面选择4×400mm²。项目建设安装施工共分6个标段。本次事故发生在I标段,该标段于2024年12月25日开工建设,2025年1月20日停工,2025年2月15日复工。
1.海南州西北水电新能源有限公司,为项目建设单位,主要承担项目资金筹措及合规审批,监督工程建设全过程质量、进度与安全,法定代表人芦怀昌,项目经理张才旦。
2.西北电力勘测设计研究院有限公司,项目EPC总承包单位,主要负责项目设计、采购、施工全流程一体化实施,全面组织工程质量、进度与安全实施,法定代表人尉军耀,项目部经理宋棋芃,安全总监刘欣凯。
3.华东工程咨询有限公司,项目监理单位,负责项目施工监管和资金控制及项目进度等,法定代表人郭晨,总监理工程师白日斌,安全监理工程师岳欢。
4.四川蜀源明珠电力有限公司,项目送出线路Ⅰ标施工单位,负责项目线路Ⅰ标的基础、组塔、架线等施工,法定代表人詹天明,项目经理简刚,施工负责人黄泓翔,专职安全员马道兵,施工员耿超银(死亡)、赵庆宣(伤员)、张刚(伤员)。(二)合同签订情况2024年12月20日,海南州西北水电新能源有限公司与西北电力勘测设计研究院有限公司签订《共和100万千瓦光伏光热项目330kV输变电送出EPC总承包合同》,合同建设内容:新建共和330kV升压站,以1回330kV线路接入香加750kV变电站,新建330kV架空线路长约66km,曲折系数为1.13,导线截面选择4×400mm²。合同金额30968万元。ine-height: 32px; font-size: 16pt;">
(二)合同签订情况2024年12月20日,海南州西北水电新能源有限公司与西北电力勘测设计研究院有限公司签订《共和100万千瓦光伏光热项目330kV输变电送出EPC总承包合同》,合同建设内容:新建共和330kV升压站,以1回330kV线路接入香加750kV变电站,新建330kV架空线路长约66km,曲折系数为1.13,导线截面选择4×400mm²。合同金额30968万元。
2024年12月23日,海南州西北水电新能源有限公司与华东工程咨询有限公司签订《共和100万千瓦光伏光热项目330kV输变电送出工程建设监理合同》,合同金额1078.14万元。
2024年11月20日,西北电力勘测设计研究院有限公司与四川蜀源明珠电力有限公司签订《共和100万千瓦光伏光热项目330kV输变电送出工程送出线路I标施工项目分包合同》,合同建设内容:起于共和汇集站330kV间隔,止于香加750kV变电站第八间隔,起止杆塔号(G148至G198),线路长度16.5公里,线路采用单回四分裂架设,新建铁塔51基,包括所有铁塔基础、组塔、架线等施工。合同期限2025年6月30日竣工。并将分包合同向建设单位项目部、监理单位项目部进行了报备。
(三)事故发生经过
2025年2月27日,四川蜀源明珠电力有限公司施工项目部在未收到复工批复的情况下,现场负责人黄泓翔擅自安排耿超银、张刚、赵庆宣等5名施工人员到共和100万千瓦光伏光热项目330kV输变电送出线路I标项目现场G166号耐张塔进行高空架线作业。16时15分许,起重滑车承受较大的横向载荷或位移,横梁和侧开口板分离,钢丝绳脱落弹起打断耿超银防坠器钢丝绳,随即耿超银从距地面20m的导线与瓷瓶连接处坠落至施工现场砂石地面。张刚和赵庆宣被导线弹起,安全带悬挂在导线上,地面其他作业人员缓慢将2人降至地面。
(四)人员伤亡情况
经核实,该起事故造成1人死亡、2人轻伤,直接经济损失约170万元。
死者基本情况:
耿超银,男,30岁,身份证号:52242*******832建议高亮 错别字系统标注,贵州省威宁彝族回族苗族自治县哈喇河镇马店村水路组人,四川蜀源明珠电力有限公司高空作业人员,2025年2月26日晚到施工现场。四川蜀源明珠电力有限公司未与耿超银签订劳动合同,未为耿超银购买工伤保险,未购买安全生产责任险。
伤者基本情况:
赵庆宣,男,身份证号:52242*******810建议高亮 错别字系统标注,贵州省威宁彝族回族苗族自治县哈喇河镇马店村柳树湾组人,四川蜀源明珠电力有限公司高空作业人员,四川蜀源明珠电力有限公司未与赵庆宣签订劳动合同,未为赵庆宣购买工伤保险,未购买安全生产责任险。
张刚,男,身份证号:52242*******659建议高亮 错别字系统标注,贵州省威宁彝族回族苗族自治县小海镇西春村受山组人,四川蜀源明珠电力有限公司高空作业人员,四川蜀源明珠电力有限公司未与张刚签订劳动合同,未为张刚购买工伤保险,未购买安全生产责任险。
二、事故应急处置评估及事故接报情况
(一)事故应急处置评估
2025年2月27日下午16时15分许,事故发生后,耿超银陷入昏迷,四川蜀源明珠电力有限公司项目部现场人员拨打120急救,16时36分铁盖乡卫生院救护车到达事故现场接诊耿超银,医护人员对其血压和血氧等生命体征进行监测并采取相关急救措施,随即送往海南藏族自治州人民医院救治,17时36分入院,17时38分耿超银突发心跳骤停,18时25分经抢救无效死亡,死亡原因为创伤性休克。张刚、赵庆宣2名伤者经救治后出院。事故发生后,现场负责人和工作人员,分别向建设单位、总承包单位、共和县政府相关单位报告事故情况,建设单位、总承包单位立即赶赴现场维持现场秩序,组织相关人员施救。共和县政府接到事故报告后,及时向州安委办报告事故情况,并开展伤员救治工作,现场救援处置措施得当,善后工作及时有效。
(二)事故接报情况
2025年2月27日18时45分共和县公安局指挥中心接到耿超银工友电话报告:在铁盖乡送出线路1标施工现场坠落1人,经州人民医院抢救无效死亡。2月27日19时左右共和县应急管理局接到县公安局电话通报;19时48分州应急管理局接到共和县应急管理局的事故电话报告。
三、事故现场勘察及相关数据收集情况
(一)事故现场勘察情况
2025年2月28日上午11时许,共和县人民政府调查组进行了现场勘验;3月10日州人民政府事故调查组再次对事故现场进行了踏勘、调查、模拟和询问事发当时的目击者:事发地为铁盖乡吾雷村吾雷塔拉台工地,该工地南北两侧均为沙地,东侧为龙羊峡水库,西侧为X304县道,事发地通过园区道路与X304县道接壤(位置示意图见图1);事发当时人员作业的线路距地面垂直高度约20m,耐张塔底部横担距地面高度约20m,死者坠地处距作业点水平投影距离约10m(现场示意图见图2);事故现场地面有钢丝绳、绞磨、瓷瓶、防坠器、木条等工器具、材料随处放置;事发当时高空作业人员有耿超银、张刚、赵庆宣等五人,地面人员有黄泓翔等8人。
图1 事发地位置示
图2 事发现场示意图
图3 G166号耐张塔现场照片(2025年3月10日现场图)
(二)相关数据收集情况
2025年4月18日,州应急管理局委托钢研纳克成都检测认证有限公司对本起事故中涉及的起重滑车(型号:ZQ-1HK-5050KN)进行分析检测,《分析测试报告》显示:失效起重滑车的外壳、侧开口板和横梁的材质均正常,组织、硬度与新件无明显差异。
2025年5月28日,州应急管理局向州气象局获取了事发当日气象情况,当日14:00—17:00气象数据显示:共和县铁盖乡吾雷村附近以东南风为主,极大风速在4m/s左右,风力等级为2—3级。根据《风力等级》(GB/T28591-2012),风力等级2级为“轻风”。
四、事故原因分析
(一)直接原因
施工项目部在进行G147塔至G166塔放线过程中,导线受载方向发生变化,起重滑车横梁和侧开口板分离,绞磨机钢丝绳从滑槽中滑出,快速弹起,打断耿超银防坠器钢丝绳,致耿超银从20m高处坠落至地面死亡。耿超银高空作业未按“双保险”要求将安全扣系挂在高处可靠部位,防坠器钢丝绳断裂时,安全带未起到保护作用,是导致其死亡的直接原因。
(二)间接原因
1.海南州西北水电新能源有限公司。未发现并纠正EPC总承包项目部对施工项目部安全管理不到位的问题,对EPC总承包项目部的安全生产工作统一协调、管理和督促检查不到位。
2.西北电力勘测设计研究院有限公司。一是未发现并纠正施工项目经理、专职安全员一直不在现场履职问题;未发现并纠正现场负责人黄泓翔既无任命文件,也无安全生产管理知识培训合格证问题;未发现并纠正施工项目部安排未经安全培训的新员工上岗问题,是该起事故发生的间接次要原因之一;二是未督促施工项目部及时整改复产前查出的隐患;未发现并制止施工项目部在未取得复工复产批复违规进入施工现场作业行为,是该起事故发生的间接次要原因之一;三是对施工项目部的日常安全检查不到位,未发现并制止伪造培训记录的行为,是该起事故发生的间接次要原因之一。
3.华东工程咨询有限公司。一是未发现并制止施工项目部经理、专职安全员一直不在现场履职的情况;未发现并纠正现场负责人黄泓翔既无任命文件、无安全生产管理知识培训合格证问题,是该起事故发生的间接次要原因之一;二是对EPC总承包单位项目部及施工现场的日常安全检查不到位,未发现并纠正施工项目部安全及作业人员管理混乱问题;未发现并纠正施工项目部经理未在现场,但在培训记录上他人代签名问题,是该起事故发生的间接次要原因之一;三是未发现并制止施工项目部在未取得复工复产批复违规进入现场施工行为,是该起事故发生的间接次要原因之一。
4.四川蜀源明珠电力有限公司。一是死者耿超银于2月26日晚到达施工项目部后,公司未对其进行三级安全教育、安全交底;未在项目所在地进行高原适应性休整,次日就安排上岗,是该起事故发生的间接原因之一;二是施工项目部现场负责人黄泓翔在未收到EPC总承包单位项目部、监理项目部、建设单位项目部复工复产批复的情况下,擅自安排施工人员入场作业,是该起事故发生的间接原因之一;三是施工项目部安全及作业人员管理混乱。项目经理简刚自开工以来未在现场履职,但项目部的部分培训记录有其签名,系伪造培训记录;专职安全管理人员辞职后,公司又另行任命马道兵为该项目专职安全员,但未告知本人,其也未在项目履职,是该起事故发生的间接原因之一;四是该公司主要负责人发现项目经理未到项目现场履职后,未对其进行督促,也未向EPC总承包单位报告,是该起事故发生的间接原因之一。
5.海南州能源局未认真履行行业管理职责,疏于对电力施工单位春节后复工复产前的监督检查;对县级行业监管部门的安全生产工作监督指导不到位。
6.共和县人民政府属地管理职责履行不到位,对辖区电力施工单位安全生产工作重视不够,对近年来当地发生的类似事故教训汲取不深刻。
7.共和县发展改革和商务信息化局未认真履行行业管理职责,疏于对电力施工单位春节后复工复产前的监督检查。
五、对有关责任单位和责任人员的责任认定及处理建议
依据相关法律法规对事故责任单位和有关责任人员进行了责任认定,并提出如下处理建议:
(一)对相关责任单位的责任认定及处理建议
1.四川蜀源明珠电力有限公司(施工单位)。该公司施工项目部未对EPC总承包单位项目部、监理项目部提出的安全隐患进行认真整改,在未收到复工批复的情况下擅自入场作业;未对新员工进行三级安全教育、安全交底及高原适应性休整,在死者到达施工地的次日就安排高空作业;项目部安全及作业人员管理混乱,项目经理、专职安全管理人员一直未在项目现场履职;伪造培训记录;对事故发生负有直接管理责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定,建议由海南州应急管理局对四川蜀源明珠电力有限公司处以60万元的行政处罚。
2.西北电力勘测设计研究院有限公司(EPC总承包单位)。该单位牵头召开了2025年复工复产安全会议,对施工项目部工地等进行安全检查并下发了《隐患整改通知单》,并在《隐患整改通知单》上写明该标段暂不具备复工条件,待问题整改完成后,由EPC总承包单位项目部、监理项目部复查。并向施工单位出具了《工作联系单》,明确待完成以上问题整改经EPC总承包单位项目部审核通过后,由监理单位、建设单位、EPC总承包单位联合检查施工现场及内业资料符合安全要求后,方可批准复工申请。但在施工过程中对施工单位的安全生产工作监督检查不力。
3.华东工程咨询有限公司(监理单位),该单位监理职责履行不到位;
4.海南州西北水电新能源有限公司(建设单位),该单位对EPC总承包单位项目部的安全生产工作统一协调、管理和督促检查不到位。但因春节及天气寒冷等原因,该项目于2025年01月21至2025年2月13日处于暂停施工状态。
春节后,以上单位均开展了相应的复工复产前准备工作。
截止2月27日事故发生时,建设单位项目部、EPC总承包单位项目部、监理项目部未向施工项目部下达复工复产批复,施工项目部也未收到书面的复工复产批复。
事故发生后,EPC总承包单位项目部、监理单位项目部、建设单位项目部相关管理人员积极开展伤员救治、妥善处理善后事宜,未造成不良社会影响,根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条、《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》精神,建议对西北电力勘测设计研究院有限公司(EPC总承包单位)、华东工程咨询有限公司(监理单位)及海南州西北水电新能源有限公司(建设单位)免于行政处罚,由州应急管理局、州能源局对西北电力勘测设计研究院有限公司、华东工程咨询有限公司、海南州西北水电新能源有限公司进行约谈警示;责令西北电力勘测设计研究院有限公司制作海南共和“2·27”高处坠落事故警示教育片;责令海南州西北水电新能源有限公司(建设单位)对华东工程咨询有限公司(监理单位)按照《合同法》及双方合同约定进行处罚,并将处理情况报州安委办备案。
5.州能源局虽然针对电力施工单位开展了相应的安全检查,但是在检查过程中对重点部位、重点环节检查不到位,未进行全面的排查,管行业必须管安全职责履行不力,对县级行业部门的安全生产履职情况指导不到位,责令向州人民政府做出书面检讨。
6.共和县政府虽然组织开展了施工单位安全生产培训和隐患排查整治等工作,但对相关单位的安全监管未做到定岗定责,属地安全监管职责履行不到位,责令向州人民政府做出书面检讨。
7.共和县发展改革和商务信息化局未对辖区电力施工单位开展有效的安全检查,管行业必须管安全职责履行不到位,责令向共和县人民政府做出书面检讨。
(二)对相关责任人员的责任认定及处理建议
1.耿超银,男,汉族,30岁,四川蜀源明珠电力有限公司施工项目部高空作业人员,在高空作业时违章作业,未按“双保险”要求将安全扣系挂在高处可靠部位,防坠器钢丝绳断裂时,安全带未起到保护作用,是导致其死亡的直接原因,对事故发生负直接责任。鉴于在事故中死亡,建议免于处罚。
2.黄泓翔,男,汉族,31岁,四川蜀源明珠电力有限公司施工项目部现场负责人,未履行施工现场安全生产管理职责,在未取得EPC总承包单位项目部、监理项目部复工复产批复情况下,在未被书面任命为现场负责人且自己不具备安全生产管理资格的情况下,擅自安排未经安全培训和安全交底的新员工,在到达高原施工现场的次日进行高空作业;伪造项目部培训记录;安全意识极其淡薄,无视安全生产法律法规要求,对事故的发生负有直接管理责任。
依据《安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款之规定,建议州应急管理综合执法局对黄泓翔按照其上一年度收入的40%进行处罚;责令施工单位将其清退出场;移交司法部门追究相应责任。
3.简刚,男,汉族,49岁,四川蜀源明珠电力有限公司施工项目部经理,应全面负责项目部安全管理工作,但自项目开工以来未到现场,未履行项目经理安全生产管理职责,对事故发生负有直接领导责任。
依据《安全生产法》第九十五条第一款之规定,建议州应急管理综合执法局对简刚按照其上一年度收入的40%进行处罚。责令施工单位免去项目经理职务。
4.詹天明,男,汉族,62岁,四川蜀源明珠电力有限公司法定代表人,未及时督促项目经理、专职安全员到项目现场履职,致使项目安全管理和作业人员管理混乱;对事故发生负有主要领导责任。
依据《安全生产法》第九十五条第一款之规定,建议州应急管理综合执法局对詹天明按照其上一年度收入的40%进行处罚。
5.马道兵,男,汉族,52岁,四川蜀源明珠电力有限公司施工项目部专职安全员,未在项目现场履行专职安全员安全生产管理职责,对事故发生负有管理责任。
责令施工单位免去马道兵专职安全员职务,并按照企业内部规章制度进行经济处罚,处理处罚情况报州安委办备案。
6.宋棋芃,男,39岁,汉族,西北电力勘测设计研究院有限公司项目部项目经理,是项目安全生产第一责任人,未能全面履行安全管理职责,未及时向当地政府相关监管部门上报事故,对施工单位的安全生产管理不到位,对事故发生负有直接管理责任。
责令总承包单位免去宋琪芃项目经理职务,并按照企业内部规章制度进行经济处罚,处理处罚情况报州安委办备案。
7.刘欣凯,男,汉族,37岁,西北电力勘测设计研究院有限公司项目安全总监,未能有效履行安全监督职责,对施工现场风险管控不到位,隐患排查治理流于形式等问题失察失管,对事故发生负有重要监管责任。
责令总承包单位免去刘欣凯项目安全总监职务,并按照企业内部规章制度进行经济处罚,处理处罚情况报州安委办备案。
8.白日斌,男,汉族,54岁,项目监理单位总监理工程师,未及时发现并督促总承包单位项目部就施工项目部存在的安全管理、作业人员管理混乱情况整改;履行总监理职责不到位,对事故发生负有监理责任。
责令项目监理单位免去白日斌总监理工程师职务,并按照企业内部规章制度进行经济处罚,处理处罚情况报州安委办备案。
8.岳欢,男,汉族,40岁,项目监理单位安全监理工程师,在监理过程中未发现并督促总承包单位项目部对施工存在的安全管理、作业人员管理混乱情况整改,履行安全总监理职责不到位,对事故发生负主要安全监理责任。
责令项目监理单位免去岳欢安全监理工程师职务,并按照企业内部规章制度进行经济处罚,处理处罚情况报州安委办备案。
9.张才旦,男,土族,32岁,建设单位项目部项目经理,对EPC总承包单位项目部的安全生产工作统一协调管理不到位,对事故发生负管理责任。
责令建设单位免去张才旦项目经理职务,并按照企业内部规章制度进行经济处罚,处理处罚情况报州安委办备案。
10.李善红,男,汉族,30岁,建设单位项目部安全总监,对总承包单位和监理单位履行安全职责监管不到位。
责令建设单位免去李善红安全总监职务,并按照企业内部规章制度进行经济处罚,处理处罚情况报州安委办备案。
七、防范措施及建议
1、事故调查组建议州应急管理局、州能源局责成海南州西北水电新能源有限公司深刻汲取事故教训,举一反三,加强从业人员安全生产法律法规学习培训,确保熟练掌握施工安全相关知识和技能;开展警示教育,健全完善企业内部安全生产规章制度,规范从业人员施工行为。同时,加强项目现场管理监督,加大对施工现场的日常巡查,发现风险隐患及时反馈,并督促限期整改,避免类似事故再次发生。
2.事故调查组建议州应急管理局责成属地管理部门和行业部门深刻汲取事故教训,深入落实《海南州安全生产治本攻坚三年行动方案》,认真履行管行业必须管安全、管业务必须管安全责任,加强对能源企业及相关参建单位施工监督管理,举一反三,组织全州新能源企业开展安全风险隐患大排查、大整治工作,严防类似违法违规行为再次发生。
2025年2月27日16时15分许,共和县铁盖乡吾雷塔拉台共和100万千瓦光伏光热项目330kV输变电送出工程送出线路Ⅰ标G166号耐张塔架线施工工地发生一起电力施工作业人员高处坠落事故,导致1人死亡、2人轻伤。事故发生后,共和县人民政府立即启动事故调查工作。2月28日省安委办下发《安全生产工作提醒函》,要求海南州人民政府对“2·27”高处坠落事故进行提级调查。随之,共和县调查工作终止。海南州人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》等有关法律法规,启动调查程序,成立由州政府分管副秘书长任组长,州应急管理局、州发展改革委、共和县政府分管负责同志为副组长,州纪委监委、州公安局、州总工会、共和县应急管理局、州绿色产业发展园区管委会为成员的海南共和“2·27”一般高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”),同时邀请州人民检察院和相关专家参加。12">
事故发生后,共和县人民政府立即启动事故调查工作。2月28日省安委办下发《安全生产工作提醒函》,要求海南州人民政府对“2·27”高处坠落事故进行提级调查。随之,共和县调查工作终止。
海南州人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》等有关法律法规,启动调查程序,成立由州政府分管副秘书长任组长,州应急管理局、州发展改革委、共和县政府分管负责同志为副组长,州纪委监委、州公安局、州总工会、共和县应急管理局、州绿色产业发展园区管委会为成员的海南共和“2·27”一般高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”),同时邀请州人民检察院和相关专家参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则,通过现场勘察、调查取证、询问相关人员等方式,查明了事故发生经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质以及事故单位和相关责任人的责任,并提出了处理建议和防范整改措施。经调查认定,海南共和“2·27”高处坠落事故是因现场安全监管缺失,从业人员违规操作造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况(一)项目及相关单位情况共和100万千瓦光伏光热项目330kV输变电送出工程位于海南州绿色产业发展园区,由海南州西北水电新能源有限公司投资建设,海南州发展和改革委员会核准,总投资38975万元,主要建设内容:新建共和330kV升压站,主变容量3×300+1×150MVA,以1回330kV线路接入香加750kV变电站,架空线路长约66km,导线截面选择4×400mm²。项目建设安装施工共分6个标段。本次事故发生在I标段,该标段于2024年12月25日开工建设,2025年1月20日停工,2025年2月15日复工。"font-family: 'Times New Roman'; line-height: 32px; font-size: 16pt;">
经调查认定,海南共和“2·27”高处坠落事故是因现场安全监管缺失,从业人员违规操作造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况(一)项目及相关单位情况共和100万千瓦光伏光热项目330kV输变电送出工程位于海南州绿色产业发展园区,由海南州西北水电新能源有限公司投资建设,海南州发展和改革委员会核准,总投资38975万元,主要建设内容:新建共和330kV升压站,主变容量3×300+1×150MVA,以1回330kV线路接入香加750kV变电站,架空线路长约66km,导线截面选择4×400mm²。项目建设安装施工共分6个标段。本次事故发生在I标段,该标段于2024年12月25日开工建设,2025年1月20日停工,2025年2月15日复工。
1.海南州西北水电新能源有限公司,为项目建设单位,主要承担项目资金筹措及合规审批,监督工程建设全过程质量、进度与安全,法定代表人芦怀昌,项目经理张才旦。
2.西北电力勘测设计研究院有限公司,项目EPC总承包单位,主要负责项目设计、采购、施工全流程一体化实施,全面组织工程质量、进度与安全实施,法定代表人尉军耀,项目部经理宋棋芃,安全总监刘欣凯。
3.华东工程咨询有限公司,项目监理单位,负责项目施工监管和资金控制及项目进度等,法定代表人郭晨,总监理工程师白日斌,安全监理工程师岳欢。
4.四川蜀源明珠电力有限公司,项目送出线路Ⅰ标施工单位,负责项目线路Ⅰ标的基础、组塔、架线等施工,法定代表人詹天明,项目经理简刚,施工负责人黄泓翔,专职安全员马道兵,施工员耿超银(死亡)、赵庆宣(伤员)、张刚(伤员)。(二)合同签订情况2024年12月20日,海南州西北水电新能源有限公司与西北电力勘测设计研究院有限公司签订《共和100万千瓦光伏光热项目330kV输变电送出EPC总承包合同》,合同建设内容:新建共和330kV升压站,以1回330kV线路接入香加750kV变电站,新建330kV架空线路长约66km,曲折系数为1.13,导线截面选择4×400mm²。合同金额30968万元。ine-height: 32px; font-size: 16pt;">
(二)合同签订情况2024年12月20日,海南州西北水电新能源有限公司与西北电力勘测设计研究院有限公司签订《共和100万千瓦光伏光热项目330kV输变电送出EPC总承包合同》,合同建设内容:新建共和330kV升压站,以1回330kV线路接入香加750kV变电站,新建330kV架空线路长约66km,曲折系数为1.13,导线截面选择4×400mm²。合同金额30968万元。
2024年12月23日,海南州西北水电新能源有限公司与华东工程咨询有限公司签订《共和100万千瓦光伏光热项目330kV输变电送出工程建设监理合同》,合同金额1078.14万元。
2024年11月20日,西北电力勘测设计研究院有限公司与四川蜀源明珠电力有限公司签订《共和100万千瓦光伏光热项目330kV输变电送出工程送出线路I标施工项目分包合同》,合同建设内容:起于共和汇集站330kV间隔,止于香加750kV变电站第八间隔,起止杆塔号(G148至G198),线路长度16.5公里,线路采用单回四分裂架设,新建铁塔51基,包括所有铁塔基础、组塔、架线等施工。合同期限2025年6月30日竣工。并将分包合同向建设单位项目部、监理单位项目部进行了报备。
(三)事故发生经过
2025年2月27日,四川蜀源明珠电力有限公司施工项目部在未收到复工批复的情况下,现场负责人黄泓翔擅自安排耿超银、张刚、赵庆宣等5名施工人员到共和100万千瓦光伏光热项目330kV输变电送出线路I标项目现场G166号耐张塔进行高空架线作业。16时15分许,起重滑车承受较大的横向载荷或位移,横梁和侧开口板分离,钢丝绳脱落弹起打断耿超银防坠器钢丝绳,随即耿超银从距地面20m的导线与瓷瓶连接处坠落至施工现场砂石地面。张刚和赵庆宣被导线弹起,安全带悬挂在导线上,地面其他作业人员缓慢将2人降至地面。
(四)人员伤亡情况
经核实,该起事故造成1人死亡、2人轻伤,直接经济损失约170万元。
死者基本情况:
耿超银,男,30岁,身份证号:52242*******832建议高亮 错别字系统标注,贵州省威宁彝族回族苗族自治县哈喇河镇马店村水路组人,四川蜀源明珠电力有限公司高空作业人员,2025年2月26日晚到施工现场。四川蜀源明珠电力有限公司未与耿超银签订劳动合同,未为耿超银购买工伤保险,未购买安全生产责任险。
伤者基本情况:
赵庆宣,男,身份证号:52242*******810建议高亮 错别字系统标注,贵州省威宁彝族回族苗族自治县哈喇河镇马店村柳树湾组人,四川蜀源明珠电力有限公司高空作业人员,四川蜀源明珠电力有限公司未与赵庆宣签订劳动合同,未为赵庆宣购买工伤保险,未购买安全生产责任险。
张刚,男,身份证号:52242*******659建议高亮 错别字系统标注,贵州省威宁彝族回族苗族自治县小海镇西春村受山组人,四川蜀源明珠电力有限公司高空作业人员,四川蜀源明珠电力有限公司未与张刚签订劳动合同,未为张刚购买工伤保险,未购买安全生产责任险。
二、事故应急处置评估及事故接报情况
(一)事故应急处置评估
2025年2月27日下午16时15分许,事故发生后,耿超银陷入昏迷,四川蜀源明珠电力有限公司项目部现场人员拨打120急救,16时36分铁盖乡卫生院救护车到达事故现场接诊耿超银,医护人员对其血压和血氧等生命体征进行监测并采取相关急救措施,随即送往海南藏族自治州人民医院救治,17时36分入院,17时38分耿超银突发心跳骤停,18时25分经抢救无效死亡,死亡原因为创伤性休克。张刚、赵庆宣2名伤者经救治后出院。事故发生后,现场负责人和工作人员,分别向建设单位、总承包单位、共和县政府相关单位报告事故情况,建设单位、总承包单位立即赶赴现场维持现场秩序,组织相关人员施救。共和县政府接到事故报告后,及时向州安委办报告事故情况,并开展伤员救治工作,现场救援处置措施得当,善后工作及时有效。
(二)事故接报情况
2025年2月27日18时45分共和县公安局指挥中心接到耿超银工友电话报告:在铁盖乡送出线路1标施工现场坠落1人,经州人民医院抢救无效死亡。2月27日19时左右共和县应急管理局接到县公安局电话通报;19时48分州应急管理局接到共和县应急管理局的事故电话报告。
三、事故现场勘察及相关数据收集情况
(一)事故现场勘察情况
2025年2月28日上午11时许,共和县人民政府调查组进行了现场勘验;3月10日州人民政府事故调查组再次对事故现场进行了踏勘、调查、模拟和询问事发当时的目击者:事发地为铁盖乡吾雷村吾雷塔拉台工地,该工地南北两侧均为沙地,东侧为龙羊峡水库,西侧为X304县道,事发地通过园区道路与X304县道接壤(位置示意图见图1);事发当时人员作业的线路距地面垂直高度约20m,耐张塔底部横担距地面高度约20m,死者坠地处距作业点水平投影距离约10m(现场示意图见图2);事故现场地面有钢丝绳、绞磨、瓷瓶、防坠器、木条等工器具、材料随处放置;事发当时高空作业人员有耿超银、张刚、赵庆宣等五人,地面人员有黄泓翔等8人。

图1 事发地位置示意图

图2 事发现场示意图

图3 G166号耐张塔现场照片(2025年3月10日现场图)
(二)相关数据收集情况
2025年4月18日,州应急管理局委托钢研纳克成都检测认证有限公司对本起事故中涉及的起重滑车(型号:ZQ-1HK-5050KN)进行分析检测,《分析测试报告》显示:失效起重滑车的外壳、侧开口板和横梁的材质均正常,组织、硬度与新件无明显差异。
2025年5月28日,州应急管理局向州气象局获取了事发当日气象情况,当日14:00—17:00气象数据显示:共和县铁盖乡吾雷村附近以东南风为主,极大风速在4m/s左右,风力等级为2—3级。根据《风力等级》(GB/T28591-2012),风力等级2级为“轻风”。
四、事故原因分析
(一)直接原因
施工项目部在进行G147塔至G166塔放线过程中,导线受载方向发生变化,起重滑车横梁和侧开口板分离,绞磨机钢丝绳从滑槽中滑出,快速弹起,打断耿超银防坠器钢丝绳,致耿超银从20m高处坠落至地面死亡。耿超银高空作业未按“双保险”要求将安全扣系挂在高处可靠部位,防坠器钢丝绳断裂时,安全带未起到保护作用,是导致其死亡的直接原因。
(二)间接原因
1.海南州西北水电新能源有限公司。未发现并纠正EPC总承包项目部对施工项目部安全管理不到位的问题,对EPC总承包项目部的安全生产工作统一协调、管理和督促检查不到位。
2.西北电力勘测设计研究院有限公司。一是未发现并纠正施工项目经理、专职安全员一直不在现场履职问题;未发现并纠正现场负责人黄泓翔既无任命文件,也无安全生产管理知识培训合格证问题;未发现并纠正施工项目部安排未经安全培训的新员工上岗问题,是该起事故发生的间接次要原因之一;二是未督促施工项目部及时整改复产前查出的隐患;未发现并制止施工项目部在未取得复工复产批复违规进入施工现场作业行为,是该起事故发生的间接次要原因之一;三是对施工项目部的日常安全检查不到位,未发现并制止伪造培训记录的行为,是该起事故发生的间接次要原因之一。
3.华东工程咨询有限公司。一是未发现并制止施工项目部经理、专职安全员一直不在现场履职的情况;未发现并纠正现场负责人黄泓翔既无任命文件、无安全生产管理知识培训合格证问题,是该起事故发生的间接次要原因之一;二是对EPC总承包单位项目部及施工现场的日常安全检查不到位,未发现并纠正施工项目部安全及作业人员管理混乱问题;未发现并纠正施工项目部经理未在现场,但在培训记录上他人代签名问题,是该起事故发生的间接次要原因之一;三是未发现并制止施工项目部在未取得复工复产批复违规进入现场施工行为,是该起事故发生的间接次要原因之一。
4.四川蜀源明珠电力有限公司。一是死者耿超银于2月26日晚到达施工项目部后,公司未对其进行三级安全教育、安全交底;未在项目所在地进行高原适应性休整,次日就安排上岗,是该起事故发生的间接原因之一;二是施工项目部现场负责人黄泓翔在未收到EPC总承包单位项目部、监理项目部、建设单位项目部复工复产批复的情况下,擅自安排施工人员入场作业,是该起事故发生的间接原因之一;三是施工项目部安全及作业人员管理混乱。项目经理简刚自开工以来未在现场履职,但项目部的部分培训记录有其签名,系伪造培训记录;专职安全管理人员辞职后,公司又另行任命马道兵为该项目专职安全员,但未告知本人,其也未在项目履职,是该起事故发生的间接原因之一;四是该公司主要负责人发现项目经理未到项目现场履职后,未对其进行督促,也未向EPC总承包单位报告,是该起事故发生的间接原因之一。
5.海南州能源局未认真履行行业管理职责,疏于对电力施工单位春节后复工复产前的监督检查;对县级行业监管部门的安全生产工作监督指导不到位。
6.共和县人民政府属地管理职责履行不到位,对辖区电力施工单位安全生产工作重视不够,对近年来当地发生的类似事故教训汲取不深刻。
7.共和县发展改革和商务信息化局未认真履行行业管理职责,疏于对电力施工单位春节后复工复产前的监督检查。
五、对有关责任单位和责任人员的责任认定及处理建议
依据相关法律法规对事故责任单位和有关责任人员进行了责任认定,并提出如下处理建议:
(一)对相关责任单位的责任认定及处理建议
1.四川蜀源明珠电力有限公司(施工单位)。该公司施工项目部未对EPC总承包单位项目部、监理项目部提出的安全隐患进行认真整改,在未收到复工批复的情况下擅自入场作业;未对新员工进行三级安全教育、安全交底及高原适应性休整,在死者到达施工地的次日就安排高空作业;项目部安全及作业人员管理混乱,项目经理、专职安全管理人员一直未在项目现场履职;伪造培训记录;对事故发生负有直接管理责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定,建议由海南州应急管理局对四川蜀源明珠电力有限公司处以60万元的行政处罚。
2.西北电力勘测设计研究院有限公司(EPC总承包单位)。该单位牵头召开了2025年复工复产安全会议,对施工项目部工地等进行安全检查并下发了《隐患整改通知单》,并在《隐患整改通知单》上写明该标段暂不具备复工条件,待问题整改完成后,由EPC总承包单位项目部、监理项目部复查。并向施工单位出具了《工作联系单》,明确待完成以上问题整改经EPC总承包单位项目部审核通过后,由监理单位、建设单位、EPC总承包单位联合检查施工现场及内业资料符合安全要求后,方可批准复工申请。但在施工过程中对施工单位的安全生产工作监督检查不力。
3.华东工程咨询有限公司(监理单位),该单位监理职责履行不到位;
4.海南州西北水电新能源有限公司(建设单位),该单位对EPC总承包单位项目部的安全生产工作统一协调、管理和督促检查不到位。但因春节及天气寒冷等原因,该项目于2025年01月21至2025年2月13日处于暂停施工状态。
春节后,以上单位均开展了相应的复工复产前准备工作。
截止2月27日事故发生时,建设单位项目部、EPC总承包单位项目部、监理项目部未向施工项目部下达复工复产批复,施工项目部也未收到书面的复工复产批复。
事故发生后,EPC总承包单位项目部、监理单位项目部、建设单位项目部相关管理人员积极开展伤员救治、妥善处理善后事宜,未造成不良社会影响,根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条、《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》精神,建议对西北电力勘测设计研究院有限公司(EPC总承包单位)、华东工程咨询有限公司(监理单位)及海南州西北水电新能源有限公司(建设单位)免于行政处罚,由州应急管理局、州能源局对西北电力勘测设计研究院有限公司、华东工程咨询有限公司、海南州西北水电新能源有限公司进行约谈警示;责令西北电力勘测设计研究院有限公司制作海南共和“2·27”高处坠落事故警示教育片;责令海南州西北水电新能源有限公司(建设单位)对华东工程咨询有限公司(监理单位)按照《合同法》及双方合同约定进行处罚,并将处理情况报州安委办备案。
5.州能源局虽然针对电力施工单位开展了相应的安全检查,但是在检查过程中对重点部位、重点环节检查不到位,未进行全面的排查,管行业必须管安全职责履行不力,对县级行业部门的安全生产履职情况指导不到位,责令向州人民政府做出书面检讨。
6.共和县政府虽然组织开展了施工单位安全生产培训和隐患排查整治等工作,但对相关单位的安全监管未做到定岗定责,属地安全监管职责履行不到位,责令向州人民政府做出书面检讨。
7.共和县发展改革和商务信息化局未对辖区电力施工单位开展有效的安全检查,管行业必须管安全职责履行不到位,责令向共和县人民政府做出书面检讨。
(二)对相关责任人员的责任认定及处理建议
1.耿超银,男,汉族,30岁,四川蜀源明珠电力有限公司施工项目部高空作业人员,在高空作业时违章作业,未按“双保险”要求将安全扣系挂在高处可靠部位,防坠器钢丝绳断裂时,安全带未起到保护作用,是导致其死亡的直接原因,对事故发生负直接责任。鉴于在事故中死亡,建议免于处罚。
2.黄泓翔,男,汉族,31岁,四川蜀源明珠电力有限公司施工项目部现场负责人,未履行施工现场安全生产管理职责,在未取得EPC总承包单位项目部、监理项目部复工复产批复情况下,在未被书面任命为现场负责人且自己不具备安全生产管理资格的情况下,擅自安排未经安全培训和安全交底的新员工,在到达高原施工现场的次日进行高空作业;伪造项目部培训记录;安全意识极其淡薄,无视安全生产法律法规要求,对事故的发生负有直接管理责任。
依据《安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款之规定,建议州应急管理综合执法局对黄泓翔按照其上一年度收入的40%进行处罚;责令施工单位将其清退出场;移交司法部门追究相应责任。
3.简刚,男,汉族,49岁,四川蜀源明珠电力有限公司施工项目部经理,应全面负责项目部安全管理工作,但自项目开工以来未到现场,未履行项目经理安全生产管理职责,对事故发生负有直接领导责任。
依据《安全生产法》第九十五条第一款之规定,建议州应急管理综合执法局对简刚按照其上一年度收入的40%进行处罚。责令施工单位免去项目经理职务。
4.詹天明,男,汉族,62岁,四川蜀源明珠电力有限公司法定代表人,未及时督促项目经理、专职安全员到项目现场履职,致使项目安全管理和作业人员管理混乱;对事故发生负有主要领导责任。
依据《安全生产法》第九十五条第一款之规定,建议州应急管理综合执法局对詹天明按照其上一年度收入的40%进行处罚。
5.马道兵,男,汉族,52岁,四川蜀源明珠电力有限公司施工项目部专职安全员,未在项目现场履行专职安全员安全生产管理职责,对事故发生负有管理责任。
责令施工单位免去马道兵专职安全员职务,并按照企业内部规章制度进行经济处罚,处理处罚情况报州安委办备案。
6.宋棋芃,男,39岁,汉族,西北电力勘测设计研究院有限公司项目部项目经理,是项目安全生产第一责任人,未能全面履行安全管理职责,未及时向当地政府相关监管部门上报事故,对施工单位的安全生产管理不到位,对事故发生负有直接管理责任。
责令总承包单位免去宋琪芃项目经理职务,并按照企业内部规章制度进行经济处罚,处理处罚情况报州安委办备案。
7.刘欣凯,男,汉族,37岁,西北电力勘测设计研究院有限公司项目安全总监,未能有效履行安全监督职责,对施工现场风险管控不到位,隐患排查治理流于形式等问题失察失管,对事故发生负有重要监管责任。
责令总承包单位免去刘欣凯项目安全总监职务,并按照企业内部规章制度进行经济处罚,处理处罚情况报州安委办备案。
8.白日斌,男,汉族,54岁,项目监理单位总监理工程师,未及时发现并督促总承包单位项目部就施工项目部存在的安全管理、作业人员管理混乱情况整改;履行总监理职责不到位,对事故发生负有监理责任。
责令项目监理单位免去白日斌总监理工程师职务,并按照企业内部规章制度进行经济处罚,处理处罚情况报州安委办备案。
8.岳欢,男,汉族,40岁,项目监理单位安全监理工程师,在监理过程中未发现并督促总承包单位项目部对施工存在的安全管理、作业人员管理混乱情况整改,履行安全总监理职责不到位,对事故发生负主要安全监理责任。
责令项目监理单位免去岳欢安全监理工程师职务,并按照企业内部规章制度进行经济处罚,处理处罚情况报州安委办备案。
9.张才旦,男,土族,32岁,建设单位项目部项目经理,对EPC总承包单位项目部的安全生产工作统一协调管理不到位,对事故发生负管理责任。
责令建设单位免去张才旦项目经理职务,并按照企业内部规章制度进行经济处罚,处理处罚情况报州安委办备案。
10.李善红,男,汉族,30岁,建设单位项目部安全总监,对总承包单位和监理单位履行安全职责监管不到位。
责令建设单位免去李善红安全总监职务,并按照企业内部规章制度进行经济处罚,处理处罚情况报州安委办备案。
七、防范措施及建议
1、事故调查组建议州应急管理局、州能源局责成海南州西北水电新能源有限公司深刻汲取事故教训,举一反三,加强从业人员安全生产法律法规学习培训,确保熟练掌握施工安全相关知识和技能;开展警示教育,健全完善企业内部安全生产规章制度,规范从业人员施工行为。同时,加强项目现场管理监督,加大对施工现场的日常巡查,发现风险隐患及时反馈,并督促限期整改,避免类似事故再次发生。
2.事故调查组建议州应急管理局责成属地管理部门和行业部门深刻汲取事故教训,深入落实《海南州安全生产治本攻坚三年行动方案》,认真履行管行业必须管安全、管业务必须管安全责任,加强对能源企业及相关参建单位施工监督管理,举一反三,组织全州新能源企业开展安全风险隐患大排查、大整治工作,严防类似违法违规行为再次发生。
用户登录
还没有账号?
立即注册