海南州人民政府

 各县人民政府、州政府有关部门：

现将《全州进一步深化综合医改若干重点改革工作实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。 

2020年10月14日         

全州进一步深化综合医改若干重点 

改革工作实施方案 

为贯彻落实党中央国务院、省委省政府和州委州政府关于医药卫生体制改革的决策部署，根据《省政府办公厅关于进一步深化综合医改若干重点改革工作的意见》要求，结合我州实际，制定本实施方案。 

一、总体要求 

（一）指导思想。 

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，牢固树立以人民为中心的发展理念，以推进健康青海行动为引领，按照“一个中心、两个重点”（以人民健康为中心，以解决看病难、看病贵为重点）工作思路，将医学、医疗、医保、医药、医院“五医联动”融入改革全过程，系统推动分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管五项基本医疗卫生制度，加快建立优质高效的医疗卫生服务体系，力争实现人民群众健康水平得到明显提升、医务人员劳动价值得到充分体现、医疗机构得到良性运行“三方共赢”局面。 

（二）基本原则。 

坚持问题导向，从州情出发，因地制宜，着眼于正视短板和不足，统筹好内生动力和借助外力，推进医学、医疗、医保、医药、医院协同发展，把解决卫生事业发展中的问题与深化改革进程中的问题结合起来，不断完善深化医改的制度体系，强化体制机制建设，注重发挥改革的整体效应，建立健全稳定长效、充满活力、规范有序的运行机制，推进改革取得新突破。 

（三）改革目标。 

到2021年，进一步强化公立医院综合治理能力，科学规划医疗、医保、医药政策体系和目标要求，促进公立医院高质量发展，有效减轻群众就医负担。全州公立医院医疗费用增幅控制在12%以内，管理费用占公立医院业务支出的比例控制在10%以内，城乡居民基本医保住院费用实际报付比达到50%以上，持续提高医疗服务性收入占比，基层医疗卫生机构诊疗人次数占医疗卫生机构诊疗总人次数的比例明显高于上年度。 

到2025年，全面建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，主要健康指标接近全省平均水平。建立符合实际的现代医院管理制度，医院治理体系和治理能力现代化水平明显提升。医疗保障制度成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革任务。优质高效的医疗服务体系基本建成，中藏医药发展政策机制有效完善，服务供给能力明显提升，群众就医获得感明显增强。 

二、主要任务 

（一）深化医疗保障制度改革。 

1. 完善待遇保障机制。加快建立统一的医疗保障基本制度、基本政策、支付标准。建立职工和城乡居民医保待遇与缴费挂钩机制，调整完善城乡居民基本医保普通门诊保障制度和门诊特殊病慢性病保障政策，优化特殊病慢性病病种。加快完善统一规范医疗救助制度，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。完善医保政策定期协调会商机制，加强医保与医疗的政策衔接。待全省城乡居民医保二级定点医疗机构住院起付标准试点工作完成并普及后，将住院起付线由原来的600元下调为300元。（州医保局负责） 

2. 推进医保支付方式改革。完善医保总额付费制度，建立医保基金支付与医疗质量、药品招采使用管理、协议履行绩效考核结果相挂钩的激励约束机制，控制医疗费用不合理增长。扩大日间手术病种，将远程医疗项目、互联网医院等相关费用纳入医保报销范围。积极推进贵德县国家级县域紧密型医共体试点医保总额付费改革，加强监督考核，结余留用，合理超支分担。（州医保局负责，州卫生健康委、各县人民政府配合） 

3. 健全药品耗材管理制度。完善药品和医用耗材集中采购和使用管理制度，建立集招标、采购、交易、结算、监督一体化的综合信息平台，积极组建采购联盟，逐步扩大药品和耗材集中带量采购品种，加快推进医保基金与医药企业直接结算药品货款，实现集中采购价格与医保支付标准相协同。加强公立医院药品和医用耗材采购和使用监测监督管理，建立高值医用耗材重点治理清单，完善高医用值耗材使用点评机制和异常使用预警机制，加快推进治理高值医用耗材改革，治理高值医用耗材价格虚高问题。（州医保局负责，州卫生健康委配合） 

4. 优化医疗服务价格形成机制。全面取消公立医院医用耗材加成，医疗服务价格实行动态调整机制，理顺比价关系，优先将体现技术劳务价值的项目纳入调价范围，及时审核新增医疗服务价格项目，优化公立医院收入结构，逐步提高医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占医院总收入的比例。（州医保局负责，州卫生健康委配合） 

（二）优化公立医院综合改革。 

5. 加强医院党的建设。严格执行党委领导下的院长负责制，健全医院决策机制，进一步明确公立医院院长办公会议和党委会议议事规则。将院长办公会议作为公立医院行政、业务会议决策机构，院长全面负责医疗、教学、科研、行政管理工作，对讨论研究事项做出决策。对于公立医院发展规划、“四重一大”等重大事项，以及涉及医务人员切身利益的重要问题，要经医院党委会议研究讨论同意，要充分发挥党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导核心作用。全面提升医院基层党建工作水平，以党建为引领，促进公立医院党的建设和业务工作相融合，将公立医院党的建设工作情况纳入对公立医院的考核范围。（州卫生健康委、各县人民政府负责） 

6. 强化规划引领。按照海南州《医疗机构精细化管理方案》和《医疗机构“精细管理、精准医疗、精致服务”实施意见》，开展精细化管理工作，逐步建立科学、规范的精细化管理体系。严格落实区域医疗卫生规划和医疗机构设置规划，进一步优化医疗卫生资源配置，既避免低水平重复建设又防止高水平重复建设。对严重超出规定床位数标准、未经批准开展项目建设、擅自扩大建设规模和提高建设标准的公立医院，暂停大型医用设备配置许可、等级评审审批和财政资金安排。（州卫生健康委、各县人民政府负责，州发展改革委、州财政局配合） 

7. 健全管理运行机制。进一步健全公立医院法人治理结构，全面落实公立医院内部人事管理、机构设置、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等经营管理自主权。按照《海南州进一步改革完善基层卫生专业技术人员职称评审和岗位管理工作的实施方案》，进一步落实基层卫生专业技术人员职称“定向评价、定向使用”政策措施。实行全面预算管理，落实处方点评制度，加大对抗生素、辅助性、营养性、医保目录外药品和高值医用耗材使用、大型设备检查等情况监控力度。医院内部建立健全合理合规使用医保基金的内控制度和机制，落实自查自纠制度。加快医疗机构信息化建设步伐，年内三、二级医疗机构电子病历系统分别达到4级和3级水平，实行同级医疗机构检验结果互认和影像检查资料共享，加快“互联网+医疗健康”发展，为居民提供分时段预约诊疗、线上付费、检查检验结果查询等便民服务。（州卫生健康委负责，州委编办、州人力资源和社会保障局、州医保局、各县人民政府配合） 

（三）加快提升基层医疗服务能力。 

8. 发挥医学的支撑作用。强化医教协同，开展岗前培训、继续教育等医学人才培养模式。加大儿科、全科医生、麻醉等紧缺人才和州县级骨干人才培养力度，继续做好住院医师规范化。所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训，加强转岗培训和农村订单定向医学生免费培养，提升基层医疗服务水平。（州卫生健康委负责，州教育局、州人力资源和社会保障局、各县人民政府配合） 

9. 全面实施县域紧密型医共体。以县级医院为龙头，实行县乡卫生一体化管理，年内实现“六统一”（人事、财务、资产、业务、药品耗材、内部绩效考核）的医共体建设。各县加快制定出台县域紧密型医共体财务管理、人员统筹使用、人才培养、信息化建设等工作方案，指导牵头单位做实、做细县域紧密型医疗服务共同体。积极开展医共体内医保总额付费和基本公共卫生服务补助经费打包付费改革工作。推行医保总额付费框架下的按病种分组付费，细化和规范支付标准，结余留用、合理超支分担，结余部分可用于开展业务工作和提高医务人员待遇。巩固完善乡村一体化管理，推进“乡聘村用”，健全村医准入、退出和持续发展长效机制。（各县人民政府负责，州医保局、州卫生健康委、州财政局、州委编办、州人力资源和社会保障局配合） 

10. 推进医联体建设。巩固完善州级医院牵头组建的医联体建设，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力。积极引导区域内疾病预防控制、妇幼保健等公共卫生机构作为成员单位参与医联体建设，健全完善疾病三级预防和连续管理，提高医疗机构慢病管理和健康管理水平。通过组建专科联盟、技术帮扶和远程医疗等形式，州、县级医院与对口支援医院和省级医院组建区域间专科联盟。总结完善省人民医院业务托管贵德县医院的做法，与对口支援医院或省级医院探索开展业务托管模式的医联体，从人员派驻、学科建设、人才培养以及医院管理等方面建立紧密的医疗合作关系。建立完善医联体内利益分配机制，在派驻服务团队、实施业务托管等医联体内，原则上由成员单位按一定比例承担牵头单位派出人员的工资和绩效等，托管期间成员单位的业务收支节余增量部分，牵头单位可按一定比例提取。（州卫生健康委负责，州医保局、州财政局、州人力资源和社会保障局、州委编办、各县人民政府配合） 

（四）促进中藏医药传承创新发展。 

11. 提高中藏医药服务供给能力。落实政府对公立中藏医医院的投入倾斜政策，扶持中藏医药发展。共和、兴海县组建县级中藏医医院牵头的县域内紧密型医共体，推进县域内中藏医医药服务一体化工作。加强中藏医重点特色专科建设与发展，开展藏医药标准化、规范化建设，逐步统一藏医药名词术语、藏医疾病分类与代码等基础标准、临床诊疗指南、制剂配置规范等。（州卫生健康委负责，州财政局、各县人民政府配合） 

12. 完善中藏医药价格和医保政策。健全中藏医医疗服务价格形成机制，及时审批新增的中藏医诊疗项目，合理提高中藏医医疗服务价格。将城乡居民在中藏医定点医疗机构政策范围内的住院报销比例提高5%。加强院内制剂管理，将更多符合条件的医疗机构中藏药院内制剂纳入医保支付范围，遴选中藏医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种实施按病种付费，合理确定付费标准。（州医保局负责） 

（五）强化考核监管。 

13. 加强综合医改实施效果评价。按照省上效果评价标准，对各地、各部门工作落实情况进行考核评价。强化考核结果运用，考核结果与各地、各相关部门年度目标管理绩效考核、公立医院综合改革补助等专项资金挂钩。完善通报约谈机制，对工作进度严重滞后、未实现任务目标的地区和部门，按程序予以通报和约谈。（州医改领导小组办公室负责，州医改领导小组各成员单位、各县人民政府配合） 

14. 加大公立医院考核监管。深入推进三级公立医院绩效考核，实施二级公立医疗机构绩效考核，对医疗机构医疗费用增幅、医疗服务收入占比、医院管理费用支出占比等指标进行监测，并定期通报。绩效考核结果作为财政投入、医保支付、绩效工资总量核定、院长薪酬和任免、医院等级评审等的重要依据。（州卫生健康委负责，州医保局、州财政局、州人力资源和社会保障局、各县人民政府配合） 

15. 完善医保监管机制。建立内外联动综合监管体系，健全医保基金监管制度，规范监管流程和奖罚标准。建立监督检查常态机制，加强定点医院、定点药店管理，完善定点医药机构准入退出机制。将医保欺诈骗保行为纳入青海信用管理体系，建立医保“黑名单”制度，推行守信联合激励和失信联合惩戒制度，健全医疗保障社会监督激励机制。各级医疗机构要依法依规向社会公开医药费用、住院次均费用、费用结构等信息。建立州内医保基金“飞行检查”制度，完善医保智能监控系统。（州医保局负责，州卫生健康委配合） 

三、保障措施 

（一）加强组织领导。各县政府和州医改领导小组各成员单位要提高政治站位，把综合医改列入重要议事议程，纳入目标责任考核，采取有力措施统筹推动各项改革工作。严格按照统一部署，健全完善医改工作推进机制，抓紧制定工作计划，分解目标任务，建立目标责任制，确保改革目标如期实现。 

（二）加强统筹协调。充分发挥医改领导小组办公室统筹协调和督促落实的作用，及时协调解决重点问题。各地、各部门要从大局出发，树立“一盘棋”思想，主动作为，协调联动，形成工作合力，统筹医疗、医保、医药各项政策，发挥政策叠加效应，确保各项改革任务精准、精细、精确落地。 

（三）加强宣传培训。要加强政策宣传解读，主动回应社会关切，引导社会合理预期，营造深化医改的良好氛围。开展医改政策培训，不断提高各级管理人员和医务人员的政策水平和执行能力，发挥改革的主力军作用。